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　　　　　　　　　　　　メール・マガジン

　　　　　　　「ＦＮサービス　問題解決おたすけマン」

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　　　　★第０１８号　　　　　　　　　’９９−１０−２２★

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　　　　　万一に備える

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●人を信じるのは良い、

しかし、仕事はチェックしなくてはいけない、、と申しますね。　これ、常識。

ご自身もお仕事なさるに違いないが、多くの部分を誰かに任せて推進なさる。

人の手を通じて何かを達成する、それが管理職の仕事。　その仕事の中でも、

任せた部分のチェックは特に大切です。　　どんな性善説派であろうとも。

第一、チェックしなかったら、不安が解消できないでしょう？　いくら不安に

耐えるのが仕事だとは言っても、チェックすらしないでは監督責任に背きます。

モンダイのＪＣＯ社は言うに及ばず、我が科学技術庁および原子力安全委員会

もまた、その点まさに、無責任でしたな。

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●ＪＣＯに対する監督

省庁は科学技術庁、準拠する法律は原子炉等規制法、、ですが、現実は野放し。

「原発」はそれに基づいて１３ヶ月に１回、運転を停止して、国の試験官の立ち

入り検査を受けることが義務づけられている。もちろんそれには、検査の手順や

内容が適切に定められており、それに従って、、でしょう。　　信じるほかない。

＊

ところが、ＪＣＯのような「関連施設」については定期検査の規定が無く、事業

者が独自に保安規定を設けることを＜求める＞に留まるのだという。即ち、安全

管理はすべて事業者自身に一任されているわけ。　　性善説オンリー、ですな。

一口に「関連施設」と言っても色々あるだろう。その中では、燃料加工施設である

ＪＣＯは、「炉をもっていない」から心配無用と思われたのかも知れないけれども、

炉が無いだけに「燃料」はむき出し。　　見方によれば、この方がよほどコワイ。

　　▲今回の事故後、科技庁は全国の核燃料関連施設に緊急立入検査を開始

　　　したという。　「緊急」の２文字に、前号記載のウロタエが見えますな。

＊　　　＊

「一定量以上の核分裂物質が集まり、核分裂が持続的に進む」のが核の「臨界」と

称するのだから、事実上、炉の有無とは無関係。しかし常識では、それほどの量を

「集める」ことはあり得ない、と言う。　　が現実に、ＪＣＯは「集めた」ぜ。

それを「事故自体は単純なミス」と表現する人もいる。　たしかにそうでしょう。

しかし人間が犯す誤りは、たいていは「単純な」ものなのです。　監督者は普通、

いかに単純ミスを起こさせないか、に技術的工夫を重ねるものです。

＊　　　＊　　　＊

ところがＪＣＯは「普通」でなかった。　本来「そうさせない」立場の人が手抜き

方式を手順書にまでまとめ、それに基づいて作業を行なわせた。現場リーダーは

それをさらに「効率化」した。　　「効率オンリー」の社風、というべきか？

ところが「効率」だけで、「万一」を考えることを怠った。　楽観か、慢心か。

チェックする立場の人は、何をチェックしていたのか？　「裏手順書」通りに

ちゃんと「手を抜いて」いるか、かな？　　これはもう、悪い冗談。　実は、

何もチェックしていなかった、、、でしょうね。　素晴らしき上下信頼関係！？

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●資源エネルギー庁原子力発電安全管理課

は、「事業者が保安規定で十分な防災対策をしていれば」問題ないはず、と言う。

しかし、「、、していれば」の前提が成り立っていないのだから、「問題ない」

とは行かなかった。　　性善説のアッサリ負け。

＊

いや、ここでの性善説とは、「監督責任の放棄」同然。　当今の「学校崩壊」も、

元をただせば「子供性善説」に発する、という説があります。　純真な子供が、、

で監督や躾を怠った結果、ドーブツ園になってしまった。　　親もドーブツ。

学校の崩壊は国の将来にとって大問題ですが、瞬時に破滅が訪れることは無い。

どこかに挽回を図る余地を見いだすことは出来る、、と信じたい。が、原子力の

世界が「崩壊」したら、、イッパツですぜ。　　ぜひ、性悪説でお願いしたい。

＊　　　＊

「関連施設」と言えども、行なわれるのはすべて専門的業務ですから、その筋の

人なら、外部からでも大まかには見当を付けることが出来るはず。従って政府は、

専門家を雇い、たとえばケプナー・トレゴーの「潜在的問題分析」のような論理

的手順に沿って、チェックすることは可能であったはず。　

ただし、そこで用いられる検討材料は当然、各企業提出の工程資料だろうから、

その確かさを当初的、かつ随時抜き討ち的にチェックする仕組みにしておく必要

があった。　ＪＣＯほど非道ではなくとも、実体とかけ離れたものになっている

ことは、ほかのどこにでもあり得たことでしょうから。

もとがオモテ資料に基づいて考え出される「予防対策」、「緊急時用対策」です

から、オモテ方式で運営される限りは、事故発生の場合もそれなりには役立つ。

が、ウラ方式で運営されてしまったら、起きる事故も多分、想像のほかだろう。

せっかくの事前準備も水の泡。　　「万一」に役立つのはホンネだけですよ。

＊　　　＊　　　＊

おいおい、こっちは原子力関係で働いているわけじゃないぜ、、　ですか？

分かります。が、ＪＣＯ事件は教訓豊富な生きた事例。これを材料に、「あなた

の危機管理」を研究して下さい。　　あなた周辺の外部委託業務に当てはめて。

そこで、質問。　その仕事を委ねる相手に、どんなチェックをかけていますか？

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●たとえば、「大丈夫かね？」

ですか？　それはおよしなさい。訊く前から答は分かっています。たいてい

「はい、大丈夫」でしょうから。　その答で、あなたは安心するのですか？　

「する」と言われたら、こちらは不安になりますぞ。

＊

どうしてか、って？　　では。　あなたの関心はどの点についてでしたか？

相手が「大丈夫！」と答えたのは、間違いなくその点について、でしたか？

あなたの関心の点と相手のそれとが一致している、と言えるのなら宜しい。

一つのことを論じながらも、それぞれの立場によって、目の付け方は大いに

違うのが普通ですからね。　で、あまりアバウトな質問ではダメなのです。

そこで、たとえば前回ご紹介したケプナー・トレゴー「潜在的問題分析」の

手順に沿って、その仕事のどの部分、どの問題、どの対策、についてである

かを明らかにして確認することをお奨めいたします。

そうすれば、行き違いもなく、やり取りの効果も高まり、監督責任も果たし

やすかろう。それが「あなたの安心」というものではあるまいか、と。

＊　　　＊

毎度繰り返しますが、このメルマガは「教科書」ではありません。ここでは

簡単に、そのような場合のチェックに役立つ質問を並べるに留めます。

（０：「相手」と「委ねること」は決まっているという前提です。）

　１：それを、どんな手順で進めるのか？

　２：その手順の、どの辺がアブナイと考えているのか？

　３：その辺で起きるトラブルとして、どんなことがあり得るか？

　４：そのトラブルは、どんな原因で起きると考えられるか？

　５：その原因をつぶすには、どんな方法があるか？　（予防対策）

　６：そのトラブルが起きてしまった場合、どんな手段で対応するのか？

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（緊急時用対策）

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こう切り刻んで尋ねれば、あなたがどこに目を注いでいるか、は相手にも

よく分かります。そして、それぞれに対する相手の答が、あなたの考えと

一致するなら、「うん、この点は大丈夫！」とうなずいて良いわけです。

一致しない場合には、お互いの考えをぶつけ合って、「じゃ、こうしよう」

とまとめれば良い。すぐにはまとまらない場合にも、少なくとも不一致点は

確認できますから、検討の継続ないし重点的監視が可能になります。

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●ＪＣＯの工程運営は

あまりにも不条理かつ反社会的で、可能だったはずの予防的アイデアは全く

無視されました。　直接的予防対策が実行できたのはＪＣＯだけだったのに。

＊

街のガソリン・スタンドですら危険物取り扱い責任者を置き、教育を施す。

それに比べて遙かに危険、かつ高度な専門知識を要する物質を取り扱う仕事

場で、作業リーダーが「臨界」なる現象すら知らなかった、と。　ほんと？

同じ「燃料」業界ではあっても、ずっと高い支払いを受けていたであろうに、

みずから専門知識の獲得に励むことも無かったんですかね？　もちろん教育

を怠ったＪＣＯが宜しくないが、ついでに言うなら、そんな程度の資質の人

を採用し、そんな怠慢を許していた管理体制も実に宜しくない。

＊　　　＊

滅多にしない作業、いつもとは異なる材料、無知な現場リーダー、未経験の

作業者、、　これだけ悪条件が重なったら、普通はより高次の責任者が立ち

会い、マニュアルと首っ引きで、とするだろうに、、、。

上席者が立ち会わなかっただけでなく、作業リーダーも肝心の時にその場を

離れており、裏マニュアルをさらに崩した指示が出され、、という、この上

なく念の入ったマネジメント原則無視体質。　　何を考えているのやら？　

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●会社ぐるみ、覚悟の違反

を犯すなら、せめて万一の場合に備え、緊急時用対策くらい準備・徹底して

おいて欲しかったが、もともとが考え無しだから、そこまでするわけも無い。

事故が何をもたらすか、その重大さにも無関心。警報音にも「誤動作だろう」。

当然、外部への通報・連絡も遅く、かつ表現は不適切、、　そのような場合に

各自どう行動すべきか、連絡体制の教育もしていなかったという。その結果、

役場にファクスが入ったのは、事故発生１時間後。いわく「臨界事故が起きた

可能性がある」。　おお控えめな！　小さな火を見ても大声で「火事だあ！」

と叫ぶのが世間の常識だろうに。　　教養が邪魔した、というやつですかね？

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●行政側も油断

していましたな。村にはせっかく「防災無線」が設けられていたのに、それで

知らされるには、何故かさらに１時間を要した。つまり周辺市民が知ったのは、

事故発生何と２時間後。　　村が村民を本当には愛していないこと、歴然です。

役場の皆さん、あんたたち二次的加害者なんだぜ。風下で屋外作業をしていた

民間事業所の７人が、知らされぬままに被曝しているのだから。

＊

各事業所内の警報音が、そのまま地域全体に鳴り響くようにするのはいかが？

「時々誤動作があった」とも言うが、ほんとはマイナー事故が頻発していたの

かも知れない。タイムラグなしに村民へ伝える方法、介在する人間の無意味な

遠慮に妨げられない伝達方法、、、何だろうと、このエレクトロニクス時代、

難しい、出来ない、なんてことあり得ないでしょうが。

＊　　　＊

事故発生時、周辺各所に配置された公害技術センターのセンサーは、急激な

放射能の増大をたしかに検知・記録・発信していたのだ。　ところが、この

データが役場に送られ、パソコンに入っていたにも拘わらず、誰も見ようと

しなかったし、その信号で自動的に警報が発せられるようにも仕組まれては

いなかった。　ファクスで知るまでの１時間、そのデータはただ眠っていた。

どうしてこうも緊迫感の無い行動ぶりなんでしょうかね？　　平和ボケ？！

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●一方、公害技術センターは、

検知された放射能が「一瞬だった」のと、その原因が不明なので、「確認し

てから報告しようと考えた」ため、行政への報告が遅れたという。

原因が何であろうと、異常な数値が検知されたら、ともかく知らせておいて

から究明に取りかかる、、、　くらいの緊迫感があって良いのではないか？

「自然現象でも異常な数値が検出されることがあるから、、」とは言うが、

そんな研究的姿勢では、＜異常への対応＞は難しいのではございませんか？

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●予防対策を「講じ得た」のはＪＣＯのみ、

周辺関係機関において可能なのは緊急時用対策だけ、これは当然です。実際、

前記警報装置、防災無線、ファクス、センサーなど、どれも臨界事故の予防

には役立ち得ないが事故発生において役立つはずのものです。即ち、緊急時

用対策。それらが＜あらかじめ＞設置されていた。　　ハードだけは、ね。

＊

緊急時用対策というのは、その場になってウロタエルことが無くて済むよう、

＜あらかじめ準備しておく＞ものです。しかし、それを有効に機能させるの

に大切なのは＜起動のタイミング＞と＜指示者＞＜実行担当者＞。これらも

＜あらかじめ＞決めておく必要があるのです。　　つまり、ソフト部分。　

今回のＪＣＯ臨界事故では、それらソフト部分の不完全さが露呈された。

＊　　　＊

ソフトにバグは付き物。　デバッグを兼ねて、訓練に励んでおくべきでした。

それも＜あらかじめ＞の一部なのですが、、、それが無かった。

消防署とタイ・アップの避難訓練を実行したのが、周辺１３事業所中わずか

４のみ。　もちろんＪＣＯは「４」の中に入っていませんでした。　万一の

時にも決して呼ばない、、、わけにも行くまい。なら、しておくべき、、、

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●皆さんのお仕事においても

トラブルなきことを期するには、相当の工夫と訓練が必要です。

第一には、トラブルが無い方が良いに決まっているのですから、可能な限り

予防対策に力を入れること。　しかし「万一」は常にあり得るので、第二に

緊急時用対策を準備する。　　そして＜ベータ版＞には、入念なテストを。

ＪＣＯの臨界事故は、大げさでなく国辱的事件でした。　が、ひとごとでは

ありません。　「ひとのふり見て、我がふり直せ」ですぞ。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■竹島元一■

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